医保常识

1、参保人员到医院怎样看病住院？

·到定点医院就医；

·医生根据病情需要出具《住院通知单》；

·持医保卡到医院医保科办理住院；

·医疗终结后，发生的医疗费按规定的比例报销，由市医保局与定点医院结算。

·参保患者只交纳需个人负担部分的医药费用。

2、参保人员怎样确定就医医院是否是定点医院？

·在医院门口醒目位置均有佳木斯市人力资源和社会保障局颁发的定点医院标牌。

3、参保人员怎样确定定点医院级别？

·医院门口醒目位置均有医院级别的标牌；

·三级医院：中心医院、中医院、佳大第一附属医院等8家医院；

·二级医院：二二四医院、东方医院、肛肠医院等6家医院；

·一级医院：医保医院、医保电业局医院、仁和医院、和平医院等24家医院；

·社区卫生服务中心：晓云办、长安办等19家卫生服务中心。

4、参保人员住院每年最高能报销多少医药费？

·城镇居民医保：每年8万元；其中：基本医疗保险3万元，二次报销5万元。

·城镇职工医保：每年25万元；其中：基本医疗保险5万元，大额医疗报销20万元。

5、参保人员政策范围内住院报销比例是多少？

·城镇居民医保：一般居民 三级医院63%；二级医院73%；一级医院83%；社区卫生服务卫生90%；学生儿童 三级医院70%；二级医院80%；一级医院90%；社区卫生服务中心95%。

·城镇职工（包括灵活就业人员）医保：三级医院 退休84%、在职82%；二级医院 退休92%、在职87%；一级医院 退休95%、在职92%；社区卫生服务中心退休95%、在职93%。

6、我市参保人员住院起付标准是多少？

·城镇居民医保：一般居民 三级医院500元；二级医院400元；一级医院300元；社区卫生服务中心200元；学生儿童二级、一级医院100元；社区卫生服务中心50元。

·城镇职工医保：三级医院400元；二级医院300元；一级医院和社区卫生服务中心：200元。

·年度内住院每增加一次起付标准降低100元。

7、参保人员出院时报销医药费怎么计算？

·统筹基金支付费用（报销费用）=（医疗费用总额-统筹基金不予支付的费用-乙类药品、特检特治项目个人自负的费用-起付标准）×住院报销比例

·例：参保城镇职工医保的退休职工李大爷本年度内冠心病第一次住院，在三级医院治疗，住院共发生医疗费用12000元，其中：统筹基金不予支付的费用1100元，乙类药品、特检特治发生费用5000元。

报销的费用是：（12000-1100-5000×15%-400）×82%=7995（元）；个人自负金额为：12000-7995=4005（元）。

如果李大爷在“一级医院”住院治疗，报销的费用为：（12000-1100-5000×15%-200）×93%=9253.5（元）；个人自负金额：12000-9253.5=2746.5（元）。

8、什么情况下可以转诊到异地就医？

·因病情、医疗技术、诊断治疗设备限制的；

·由我市三级医院提出意见，经市医保局审查通过后；

·未办理转诊转院手续所发生的医疗费用不予报销。

9、参保人员怎样办理转诊手续？

·由接诊医院医生提出意见；

·到就医医院医保科提出意见并填写《转诊转院审批表》；

·到劳动保障大厦2楼7号柜台申报、审批。

10、哪些参保人员可办理异地居住就医手续、如何办理？

·参保城镇职工的政府机关、企事业单位驻外工作人员；城镇职工（含灵活就业人员）参保人员达到法定退休年龄（女满55周岁、男满60周岁）、提前退休或因病退休的。

·参保城镇居民年满60周岁的；

·填写《异地居住人员申请表》（http：//ldbz.jms.gov.cn/）；

·任选两家居住地定点医院作为就诊医院。

·由市医保局核发《异地就医证》，参保人员持《异地就医证》到异地定点医院就医。

11、参保人员因异地居住、急诊抢救、异地转诊发生的医药费用如何报销？

·参保人员先个人垫付医药费用，再持相关材料到医保局报销；

·申报材料：医保卡、病历、收据原件、费用清单、本人建行活期存折或卡复印件；

·异地转诊就医的提供《转诊转院就医回执单》并进行医疗身份认定：

·异地居住的提供异地就医证首页复印件（异地慢性病的提供慢性病证复印件）；

·异地急诊的须经审核认定确为急诊并进行医疗身份认定；

·以上申报费用受理后七个工作日即可报销拨付。

12、异地居住人员无法回本市报销医疗费怎么办？

·可开通邮寄申报业务为异地人员提供医保报销快速服务。

13、异地居住人员个人账户无法使用怎么办？

·每年年初由市医保局直接将个人账户金额划入异地居住人员提供的银行账户。

14、哪些人可以参加居民医疗保险？

·具有本市城镇户籍的年满18周岁以上的城镇一般居民；

·学生和儿童(出生28天以上婴幼儿)。

15、办理居民医疗保险拿什么材料，何时生效？

·户口、身份证原件及复印件，一寸照片两张；

·交费后6个月后开始享受医保待遇。

16、居民医疗保险2013年交费是多少？

·一般居民每年缴纳140元；

·学生儿童每年缴纳30元；

·享受低保待遇的居民个人不缴费。

17、参保居民欠费后怎么缴费？

·补缴费用由个人按筹资标准全额（2013年居民全额医保费为420元）缴费；

·从欠缴之日起按日加收0.5‰的违约金。补缴费一个月后方可享受医疗保险待遇。

18、哪些人可以参加职工医疗保险？

·具有本市户口年满18周岁以上，男59周岁以下，女54周岁以下，可做为“灵活就业人员”参保并享受职工医疗保险待遇；

19、办理灵活就业医疗保险拿什么材料，何时生效？

·户口、身份证原件及复印件，一寸照片两张；

·交费1年后享受待遇。

20、灵活就业人员参加医疗保险缴费年限是多少？

·最低缴费年限男30年、女25年。

21、灵活就业人员缴纳医疗保险费怎样计算？都包括那些费用？

·灵活就业人员参保按上年度社会平均工资的3.7%缴纳；

·2013年需缴纳基本医疗保险费1,112.66元；大额医疗救助费80元；意外伤害保险费20元。

22、哪些病种属门诊慢性疾病范畴？

·城镇职工门诊慢性病 有16种。Ⅱ-Ⅲ期原发性高血压病  糖尿病 慢性活动性病毒性肝炎  肺结核病  类风湿性关节炎  慢性肾小球肾炎  异体器官组织移植术后  癌症 帕金森氏病 精神病  尿毒症透析  慢性肾衰竭（非透析治疗）冠心病  脑动脉硬化症  急性脑梗及脑出血恢复期 肝炎后肝硬化 ；

·城镇居民门诊慢性病有15种。尿毒症腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗恶性肿瘤放化疗 血友病 慢性再生障碍性贫血 糖尿病 精神病 冠心病（心梗恢复期、冠状动脉搭桥或支架安置术后） 急性脑梗塞及脑出血恢复期 Ⅲ期原发性高血压 肝炎后肝硬化慢性肾小球肾炎 肺结核进展期 类风湿性关节炎 重症肌无力。

23、怎样申报门诊慢性病？

·携带医保卡，两张一寸照片，近期住院病历复印件或门诊病历，及检查报告单、诊断书等资料；

·到市人力和社会保障局2楼6号窗口申报；

·一、二、三季度末集中审批、办理。

24、门诊慢性病应到指定医院就诊吗？

·由参保患者自愿选择两家定点医院看病就医。

25、门诊慢性病如何报销？

·城镇职工医保门诊慢性病每年设200元起付线，起付线以上，除异体器官组织移植术后抗排斥免疫抑制剂治疗、尿毒症透析统筹的按77%报销外，其余病种按60%报销。

·城镇居民门诊慢性病不设起付线。除尿毒症透析统筹基金按60%报销外，其余病种按50%报销。

·直接在就诊医院直接结算。

26、门诊慢性病有定额限制吗？

·根据不同病种拨付定额。多个病种合并的不增加定额标准，按最高疾病定额标准执行。

27、门诊慢性病享受期是多久

·享受时间为发证之日起至当年12月25日止。须年检方可下年度使用。

28、门诊慢性病定额可以增加么？

·城镇居民：不能增加，按文件规定的限额报销门诊费用，结余不退、超支不补。

·城镇职工：按照疾病的轻重程度、检查指标、病史时间、治疗项目等情况划分为A级和B级；按确定的慢性病等级享受慢性病待遇标准；在享受待遇期间病情加重，符合A级认定标准的，经认定后可提高慢性病等级；A级限额为最高限额，超支不补。例如：糖尿病 A级标准：曾在二、三级医院住院治疗的I型糖尿病、并发各种应激、消耗性疾病、视网膜病变III级、肾功能不全、急性心肌梗死、脑血管意外、全胰腺切除引起的继发性糖尿病需注射胰岛素治疗的，年定额标准为5000元。B级标准：符合认定标准，需口服降糖药物治疗的，年定额标准为2400元。

·门诊慢性病需每年进行年检。

29、城镇职工基本医疗保险中“灵活就业人员”指哪类人群？

·18周岁以上，男未达到60周岁、女未达到55周岁；

·以非全日制、临时性、季节性、弹性工作等形式工作的人员；

·具体人群：包括企业买断下岗职工、没有固定工作的人员。

30、灵活就业人员参保需携带哪些资料？

·户口、身份证的原件和复印件；

·3张近期1寸（免冠）彩色照片；

·到劳动保障大厦2楼9号窗口办理业务。

31、灵活就业人员参保医保费怎样计算？

·30周岁以上的，按参保当年的缴费标准从30周岁开始补费；

·30周岁（含30周岁）以下的，从当年开始缴费；

·交费一年后享受待遇。

32、灵活就业人员医保费的缴费标准？

·按本市上年度社会平均工资的3.7%缴费；

·本市上年度社会平均工资以佳木斯市统计局公布的上年度《统计年鉴》为标准；

·2013年需缴纳基本医疗保险费1,112.66元；大额医疗救助费160元；意外伤害保险费40元。

33、灵活就业人员有哪些医疗待遇？

·不建立个人账户（不能到药店购药）；

·享受住院医疗、门诊慢性病（须申报）和门诊统筹。

34、灵活就业人员参加城镇职工医保最低缴费年限是多少？

·累计连续最低缴费年限为男30年、女25年。

35、灵活就业人员达到退休年龄如何补缴医保费？

·男达到59周岁，女达到54周岁时，按当年医保缴费标准一次性补缴所差年限的医保费。

·男60周岁、女达到55周岁后，只缴纳大额医疗救助保险和意外伤害保险费。

36、灵活就业人员断保多久可以接续医保关系？

·中断3个月以上2年以内的，并且连续缴费5年以上的；

·按日加收0.5‰滞纳金；

·设6个月医疗等待期，

·断保期间、等待期内发生的医疗费用不予报销。

37、职工与用人单位解除劳动关系后，如何接续医保关系？

·用人单位经办人员或职工填写《参保人员变更表》；

·持转移手续（包括《参保人员变更表》和《解除劳动关系备案表》等）到劳动保障大厦2楼10号窗口办理身份变更；

·持《参保人员变更表》第二联及居民身份证到劳动保障大厦2楼9号窗口接续并核定缴费。

38、职工失业待遇期满后，医保关系如何接续？

·失业局出具《接续医保关系凭证单》

·自愿选择接续城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险

·劳动保障大厦2楼相应窗口接续并核定缴费

39、什么情况下个人账户余额可以退付？

·因调出、死亡、出国等原因可以退付个人账户；

·提供本人医疗保险卡、居民身份证、建行储蓄卡（折）等复印件

·死亡人员无建行卡的，须出具法定继承人身份证、建设银行储蓄卡（折）等复印件，签订退付承诺书